労基法違反申告書（労働基準法１０４条１項に基づく）

　　　　　　年　　月　　日

宛　先 　　　　　　　　　労働基準監督署長　殿

申告者　　　　

郵便番号

住　所

氏　名

電話番号

違反者

郵便番号

所在地

名　称

法人の場合の代表者

業　種

電話番号

申告者と違反者の関係

入社年月日　　　　　 年　　月　　日

職位・職務内容

労基法違反の事実

・該当条項

・違反内容

求める内容

上記労基法違反の事実の調査と違反に対する必要な権限行使をお願いします。

添付資料